Displasia dell’anca nell’adulto: diagnosi e possibilità di preservare l’articolazione
La displasia dell’anca nell’adulto è una condizione nella quale l’acetabolo, cioè la parte del bacino che accoglie la testa del femore, non offre una copertura sufficiente o correttamente orientata. Può provocare dolore all’inguine o nella parte laterale dell’anca, affaticamento e difficoltà durante lo sport o le attività quotidiane. Tuttavia, non tutte le persone con displasia sviluppano sintomi dolorosi o artrosi.
La diagnosi si basa sulla visita specialistica e su radiografie dell’anca, che permettono di valutarne la conformazione e di verificare se le alterazioni anatomiche siano compatibili con i sintomi. Quando necessario, la risonanza magnetica consente di approfondire le condizioni del labbro acetabolare, della cartilagine e dei tessuti molli. La presenza di displasia su una radiografia, da sola, non significa che sia necessario un intervento chirurgico.
In molti casi è possibile trattare i sintomi senza operare, attraverso fisioterapia mirata e una gestione appropriata dei carichi.
Quando queste misure non sono sufficienti e la cartilagine è ancora adeguatamente conservata, in pazienti selezionati si può valutare una chirurgia di preservazione, come l’osteotomia periacetabolare (PAO), che corregge l’orientamento dell’acetabolo mantenendo l’articolazione naturale. Se invece il danno articolare è già avanzato, può essere più indicata una protesi d’anca.
La scelta dipende dai sintomi, dalle caratteristiche anatomiche e soprattutto dalle condizioni dell’articolazione, non dalla sola presenza di displasia.
Come si diagnostica correttamente una displasia dell’anca?
La diagnosi parte dalla visita specialistica e dalla valutazione delle caratteristiche anatomiche dell’anca. Non basta osservare una radiografia e misurare un angolo: bisogna comprendere se la conformazione dell’articolazione possa spiegare i sintomi del paziente e quali strutture siano eventualmente coinvolte.
Durante la visita valuto dove si trova il dolore, quando compare, quali attività lo provocano e se il quadro clinico suggerisca prevalentemente instabilità, impingement femoro-acetabolare, cioè un conflitto tra le strutture ossee durante il movimento, oppure una combinazione dei due.
Esamino quindi la mobilità dell’anca, la forza muscolare, la lassità dei legamenti, gli eventuali segni di instabilità e l’interazione tra anca, bacino e colonna vertebrale.
Le radiografie devono essere eseguite correttamente, preferibilmente comprendendo una proiezione del bacino in carico. Permettono di valutare la copertura della testa femorale e l’orientamento dell’acetabolo, fornendo informazioni fondamentali sulla morfologia dell’articolazione.
Anche la posizione del bacino durante l’esame è importante: inclinazione e rotazione possono modificare significativamente l’aspetto dell’acetabolo e influenzare l’interpretazione di alcuni parametri radiografici.
La risonanza magnetica permette invece di studiare il labbro acetabolare, la cartilagine e i tessuti molli, contribuendo a identificare eventuali danni associati alla displasia.
Nei casi più complessi utilizzo inoltre la tomografia computerizzata (TAC) ed eventualmente l’imaging EOS, per comprendere meglio la morfologia tridimensionale dell’anca, la torsione femorale e la relazione dell’articolazione con il bacino e l’intero arto inferiore.
L’obiettivo degli esami non è soltanto confermare la presenza della displasia, ma comprendere se questa sia responsabile del dolore e in quali condizioni si trovi l’articolazione. Sono queste informazioni, considerate insieme ai sintomi e alle caratteristiche anatomiche, a orientare la scelta tra trattamento conservativo, chirurgia di preservazione e altre soluzioni.
Perché la displasia può iniziare a fare male a 20, 30 o 40 anni?
La morfologia displasica è generalmente presente da molto prima che compaiano i sintomi.
È quindi abbastanza frequente incontrare pazienti che hanno sempre fatto sport e non hanno mai avuto alcun problema fino a quando, apparentemente senza una ragione precisa, iniziano ad avere dolore all’anca.
Quello che cambia non è necessariamente la forma dell’articolazione. È piuttosto il momento in cui l’anca e i tessuti che contribuiscono alla sua stabilità non riescono più a compensare efficacemente quella particolare biomeccanica.
Il dolore inizialmente può essere intermittente: compare dopo una corsa, una camminata lunga, una giornata particolarmente intensa o determinate attività sportive, per poi scomparire.
Con il passare del tempo può diventare più frequente e iniziare a limitare attività che prima venivano svolte senza difficoltà.
Dove fa male un’anca displasica?
Il sintomo più tipico è il dolore inguinale, spesso profondo e difficile da localizzare con precisione. Può comparire durante lo sport, dopo una camminata prolungata oppure quando si rimane a lungo nella stessa posizione, per esempio in piedi o seduti.
Non tutti i pazienti, però, presentano il classico dolore inguinale. Un sintomo che incontro frequentemente è il dolore laterale dell’anca, nella regione del grande trocantere. In questi casi il problema non è necessariamente una semplice borsite.
Nelle persone con displasia, i muscoli glutei che stabilizzano il bacino durante il cammino e le attività quotidiane possono essere sottoposti a un lavoro maggiore, a causa delle caratteristiche biomeccaniche dell’articolazione. Questo sovraccarico, definito anche gluteal overload, può coinvolgere soprattutto i muscoli gluteo medio e gluteo minimo e i relativi tendini, provocando dolore nella regione laterale dell’anca.
Degli studi biomeccanici hanno mostrato che la geometria dell’anca displasica può ridurre il vantaggio meccanico dei muscoli abduttori, aumentando il lavoro richiesto per stabilizzare il bacino durante il movimento.
Per questo, in un paziente giovane con dolore laterale persistente, soprattutto se associato a sintomi inguinali, considero anche la morfologia complessiva dell’anca e non soltanto la regione trocanterica.
Altri sintomi possono essere scatti articolari, sensazione di affaticamento dell’anca, progressiva riduzione dell’attività sportiva e, nelle fasi più avanzate, rigidità e zoppia.
Per riepilogare i sintomi della displasia:
- Dolore all’inguine, spesso profondo e difficile da localizzare con precisione.
- Dolore sul lato esterno dell’anca, che può estendersi alla parte alta della coscia.
- Dolore dopo una camminata lunga, una corsa o un’attività sportiva, che inizialmente può scomparire con il riposo.
- Fastidio quando si rimane a lungo seduti o in piedi, anche senza svolgere attività fisica.
- Scatti o sensazione di movimento anomalo dell’anca durante alcune attività.
- Stanchezza o affaticamento dell’anca, soprattutto dopo uno sforzo.
- Difficoltà a praticare sport o svolgere le abituali attività quotidiane, a causa del dolore.
- Rigidità e zoppia, soprattutto nelle fasi più avanzate.
Questi sintomi non sono esclusivi della displasia dell’anca e possono avere anche altre cause. La loro presenza, da sola, non è sufficiente per formulare una diagnosi.
Cosa succede dentro l’articolazione in caso di displasia?
Poiché la testa femorale è meno contenuta, il carico può concentrarsi soprattutto nella parte superiore e antero-superiore dell’acetabolo. Il labbro acetabolare, una struttura fibrocartilaginea che contribuisce alla stabilità dell’anca, viene maggiormente sollecitato e con il tempo può diventare più voluminoso, degenerare o lesionarsi.
Anche la cartilagine può sviluppare danni localizzati. Una rima articolare apparentemente conservata sulla radiografia non significa quindi necessariamente che tutta la cartilagine sia normale.
Questo aspetto è particolarmente rilevante nelle forme iniziali e nelle displasie borderline, nelle quali il quadro radiografico può non descrivere completamente le condizioni dei tessuti articolari.
La displasia porta sempre all’artrosi?
No. La displasia dell’anca non porta necessariamente all’artrosi. Esistono persone con una morfologia displasica che rimangono asintomatiche per tutta la vita. La presenza di displasia radiografica non rappresenta quindi, da sola, un’indicazione a intervenire.
Il problema nasce quando l’insufficiente copertura determina sintomi e un sovraccarico progressivo dell’articolazione, che può favorire nel tempo il deterioramento della cartilagine. Per questo ripeto spesso ai pazienti un concetto molto semplice: non operiamo una radiografia.
La decisione dipende dai sintomi, dalla qualità di vita, dall’anatomia, dall’età biologica dell’articolazione e soprattutto dallo stato della cartilagine.
Come si tratta una displasia senza intervento?
Il primo trattamento non deve necessariamente essere chirurgico. Nei pazienti appropriati, il trattamento conservativo si concentra sulla gestione dei carichi, sulla fisioterapia mirata e sul rinforzo muscolare, in particolare dei muscoli che contribuiscono al controllo e alla stabilità del bacino e dell’anca.
Possono essere utilizzati farmaci analgesici o antinfiammatori quando indicati e, in alcuni casi, infiltrazioni con finalità terapeutica o diagnostica.
La fisioterapia non può modificare la forma dell’acetabolo e quindi non corregge la displasia dal punto di vista anatomico. Può però migliorare il controllo dinamico dell’articolazione, ridurre i sintomi e consentire, in alcuni pazienti, di tornare alle normali attività quotidiane e sportive.
Il miglioramento del dolore non significa che la conformazione dell’anca sia cambiata. Significa che il paziente può essere riuscito a compensare meglio le caratteristiche biomeccaniche della propria articolazione. Se una persona con displasia non presenta sintomi e l’articolazione funziona bene, non esiste alcuna necessità di correggere una radiografia.
Quando è possibile preservare l’articolazione con la chirurgia?
Quando la displasia provoca dolore e limitazioni funzionali che non migliorano sufficientemente con il trattamento conservativo, può essere necessario valutare un intervento chirurgico.
La persistenza del dolore, tuttavia, non costituisce da sola un’indicazione all’intervento. Bisogna verificare che i sintomi siano effettivamente riconducibili alla displasia e che le caratteristiche anatomiche e le condizioni dell’articolazione rendano appropriata una correzione chirurgica.
Se la cartilagine è ancora sufficientemente conservata, in pazienti selezionati è possibile correggere la conformazione dell’anca senza sostituire l’articolazione. Uno degli interventi principali è l’osteotomia periacetabolare (PAO), che permette di modificare l’orientamento dell’acetabolo per migliorare la copertura della testa femorale e la distribuzione dei carichi.
L’obiettivo è preservare l’articolazione naturale e ridurre il sovraccarico meccanico associato alla displasia. Questo non significa, però, che la procedura sia indicata in tutti i pazienti o che possa garantire di evitare una futura protesi. Se invece è già presente un’artrosi avanzata, la PAO potrebbe non essere indicata e può essere più appropriato considerare una protesi d’anca.
La scelta dipende dai sintomi, dalle caratteristiche anatomiche e soprattutto dalle condizioni della cartilagine; l’età, da sola, non decide l’intervento.
Displasia borderline, iperlassità e instabilità dell’anca
Una displasia borderline non significa automaticamente che l’anca sia instabile o che debba essere operata.
Con il termine displasia borderline si indica una condizione nella quale la copertura della testa femorale si colloca al limite tra valori considerati normali e displasici.
Tradizionalmente si utilizza il lateral center-edge angle (LCEA), un angolo misurato sulla radiografia, per quantificare la copertura laterale della testa femorale. Valori intorno a 20–25° vengono spesso definiti borderline.
Il LCEA descrive però soltanto una parte della forma dell’acetabolo. Due anche con lo stesso valore possono comportarsi in maniera diversa: una può essere stabile, mentre l’altra può presentare caratteristiche di instabilità.
Per questo la valutazione deve considerare anche la copertura anteriore e posteriore, l’orientamento dell’acetabolo e del femore, le condizioni del labbro acetabolare e della capsula articolare, oltre ai risultati dell’esame clinico.
La stabilità dell’anca, infatti, non dipende soltanto dall’osso, ma anche da capsula, legamenti, labbro e muscoli.
In una persona con lassità legamentosa generalizzata, una copertura ossea al limite può associarsi a un’insufficiente stabilizzazione dell’articolazione e contribuire a una microinstabilità, cioè a piccoli movimenti eccessivi della testa femorale che possono provocare sintomi.
Durante la visita valuto quindi anche l’ipermobilità articolare e gli eventuali segni clinici di instabilità.
L’ingrandimento del labbro acetabolare e le caratteristiche di alcuni muscoli stabilizzatori possono fornire ulteriori indizi, ma nessuno di questi elementi, considerato isolatamente, permette di formulare una diagnosi o scegliere un trattamento.
La domanda fondamentale è capire se il dolore derivi prevalentemente da instabilità oppure da impingement femoro-acetabolare, cioè da un conflitto tra le strutture ossee durante il movimento.
I due problemi possono anche coesistere e richiedere valutazioni e trattamenti differenti. Per questo una displasia borderline non deve essere operata automaticamente: occorre prima comprendere quale sia il meccanismo responsabile dei sintomi.
Perché è importante una valutazione specialistica prima di scegliere il trattamento?
La parte più complessa della valutazione di un’anca displasica non è semplicemente decidere se eseguire un’osteotomia periacetabolare.
È capire perché quell’anca fa male.
Displasia, instabilità, iperlassità, impingement femoro-acetabolare, alterazioni torsionali del femore, lesioni del labbro, sovraccarico dei glutei e problemi della colonna vertebrale possono sovrapporsi nello stesso paziente.
Il mio approccio consiste quindi nel mettere insieme sintomi, esame clinico, radiografie ed eventuali esami avanzati, cercando di ricostruire la biomeccanica specifica di quell’anca.
Solo a quel punto ha senso parlare di trattamento.
L’obiettivo non è proporre una PAO a tutti i pazienti con displasia, ma distinguere le anche che possono essere gestite con trattamenti conservativi, quelle che possono realmente beneficiare di una procedura di preservazione e quelle che hanno già raggiunto uno stadio nel quale è più appropriato considerare altre soluzioni.
Valutazione specialistica della displasia dell’anca in Canton Ticino e Nord Italia
Una valutazione specialistica può essere utile nei pazienti giovani o adulti con dolore inguinale persistente, dolore laterale non spiegato, riduzione dell’attività sportiva oppure una diagnosi radiografica di displasia o displasia borderline.
Il consulto può essere indicato anche quando una diagnosi è già stata formulata, ma rimangono dubbi sulle possibili evoluzioni della condizione o sulle alternative terapeutiche disponibili.
Durante la visita vengono valutati insieme sintomi, esame clinico e imaging per capire innanzitutto quale sia il meccanismo responsabile del dolore e in quali condizioni si trovi l’articolazione.
Solo successivamente si decide se sia sufficiente un trattamento conservativo oppure se esistano le condizioni per una procedura di preservazione dell’articolazione, come l’osteotomia periacetabolare.
L’obiettivo della valutazione non è necessariamente arrivare a un intervento, ma individuare il trattamento più appropriato per le caratteristiche dell’anca e le esigenze del paziente.
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Approfondimenti scientifici
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